Reconstruction anatomique de la glène avec allogreffe ostéochondrale fraîche pour échec du Latarjet

Il a été démontré que la procédure Latarjet restaure la stabilité gléno-humérale antérieure avec perte osseuse, bien que le taux de récidive ait été rapporté jusqu'à 5 % à 19 %.

De nombreux problèmes potentiels affectent une procédure Latarjet, notamment la lyse du greffon, la pseudarthrose ou le cal vicieux du greffon, les nouvelles blessures, l'arthrose précoce et les problèmes neurovasculaires. De plus, la nature non anatomique du Latarjet constitue un défi pour les chirurgiens pour gérer l'échec de la procédure.

Une option de greffe potentielle dans le cadre de la révision d'un Latarjet échoué est l'allogreffe tibiale distale (DTA). Le DTA a un rayon de courbure presque similaire à celui de la glène native et offre une excellente fixation avec un gros bloc osseux dense avec une surface chondrale articulaire. Ces caractéristiques en font une option idéale dans les cas de pertes osseuses glénoïdiennes importantes ou après l'échec d'une procédure antérieure de blocage osseux.

Cet article vise à fournir quelques perles et astuces utiles pour effectuer un DTA dans le cadre de la révision Latarjet.

Le patient est placé en position transat avec la tête relevée à environ 45°. Un examen sous anesthésie est réalisé pour confirmer le diagnostic et déterminer le degré et la direction de la laxité de l'épaule. Ensuite, un abord delto-pectoral standard est utilisé pour accéder à la glène antérieure. Le tendon du sous-scapulaire (SSc) est ensuite exposé en libérant des adhérences supérieurement et inférieurement avec des ciseaux de Metzenbaum.

Une scission SSc est réalisée à l'aide d'une 15 lames alignées avec les fibres de la SSc à environ 60 % (supérieur)/40 % (inférieur) du tendon SSc. Cependant, dans la situation de révision, une scission SSc peut être difficile à réaliser, et le chirurgien peut convertir en une ténotomie SSc à la moitié supérieure du SSc pour avoir une exposition adéquate. Une capsulotomie en forme de L est ensuite réalisée à l'aide d'une lame à 15 avec l'apex du « L » situé en haut et marqué d'une suture non résorbable #2. La face antérieure de l'articulation gléno-humérale et de la glène est entièrement exposée grâce à l'association d'un écarteur Fukuda et d'un petit écarteur glénoïdien antérieur. Le nerf axillaire est palpé et protégé en bas.

Conseil chirurgical : La scission SSc doit être réalisée médialement au niveau de la jonction musculo-tendineuse. La sur-médialisation de la scission doit être évitée car elle augmente le risque de lésion nerveuse iatrogène. Une suture de séjour est placée dans le coin supéro-médial de la capsule pour aider à la rétraction et à la mobilisation capsulaires (Figure 1).

Suite à la procédure Latarjet, il y a des changements dans l'anatomie neurovasculaire de l'épaule et de la coracoïde que les chirurgiens doivent prendre en compte dans le cadre de la révision. Des complications neurovasculaires ont été rapportées dans jusqu'à 2 % des cas. Une étude précédente menée par Christopher M. LaPrade, MD, et ses collègues a décrit une zone de sécurité chirurgicale en dedans de la glène lors des procédures de révision d'un Latarjet défaillant. Cette zone de sécurité minimale est décrite comme étant de 19,8 mm médialement de la glène au nerf axillaire, 23,6 mm au cordon postérieur, 24,4 mm pour le nerf musculo-cutané sans neurolyse et 20,2 mm pour le nerf musculo-cutané avec neurolyse.

Tout bloc osseux antérieur ou Latarjet est généralement retiré avec précaution avec une dissection émoussée et/ou des ciseaux Metzenbaum. Le tendon conjoint peut être rattaché à la glène à travers la scission SSc avec une ancre ou il peut simplement être relâché. Il est généralement cicatrisé à ce stade. S'il est lâche et mobile, il peut être rattaché à la glène, mais généralement on le laisse libre. De plus, tout matériel est retiré, il est donc important d'avoir un bon matériel ou des kits de retrait de vis cassées, en fonction de l'apparence du matériel, car il y a eu des vis ou des rondelles cassées, des vis tordues et d'autres considérations.

Un écarteur de Fukuda est placé dans l'articulation glénohumérale et utilisé pour écarter doucement la tête humérale latéralement. Un élévateur Cobb est utilisé pour élever la capsule cicatrisée de la glène antérieure. La glène antérieure est ensuite préparée pour le DTA avec une fraise à grande vitesse et aplatie à l'aide d'une râpe motorisée jusqu'à ce que le saignement cortical soit reconnu (Figure 2). Ensuite, un bloc gabarit de greffe de taille 7 mm ou 10 mm, 5° ou 15° est placé sur la glène pour vérifier l'exposition complète et la préparation adéquate de la glène (Figure 3).

Conseil chirurgical : La capsule doit être surélevée aussi bas que possible pour faciliter le placement inférieur du greffon. La libération circonférentielle des adhérences du SSc est essentielle pour permettre l'excursion du tendon et la visualisation de la glène antéro-inférieure. Une râpe motorisée peut aider à fournir une surface glénoïdienne antérieure uniformément plate.

Sur une table arrière, le greffon DTA frais doit être coupé à la taille en fonction de la planification du scanner préopératoire. La technique préférée des auteurs utilise le Distal Tibial Allograft Workstation (Arthrex). La préparation de la greffe commence en plaçant la partie intramédullaire (IM) du DTA sur le poteau du gabarit de coupe et en le fixant avec des fils de Kirschner couvrants (Figure 4). Un guide parallèle avec une saillie du doigt est placé sur le greffon et le guide est dirigé centré sur le greffon et sur le sulcus du greffon (Figure 5). Deux broches de Kirschner sont insérées dans le guide et surpercées à l'aide d'une mèche canulée de 4,0 mm. Les blocs de coupe sont utilisés pour dimensionner la greffe dans plusieurs plans selon la planification préopératoire. Une irrigation abondante est utilisée pour garder l'allogreffe fraîche au frais tout en faisant les coupes. Une petite scie sagittale peut être utilisée pour chanfreiner les bords antérieurs du greffon avant la fixation afin de mieux correspondre à la glène.

Conseil chirurgical : Avant la fixation, deux broches de Kirschner sont placées dans le greffon, à 25° de la surface articulaire, pour faciliter la mise en place du greffon. Le greffon subit un lavage pulsé pour éliminer les éléments de moelle osseuse restants et réduire le risque de réactivité croisée et de réponse inflammatoire après la transplantation. Le plasma riche en plaquettes est utilisé pour imbiber le greffon afin d'améliorer la cicatrisation greffon-os. Le dimensionnement de la greffe est généralement de 6 mm à 12 mm de surface glénoïdienne, 1 cm de profondeur, 20 mm à 28 mm de hauteur (supérieur à inférieur) et il est adapté en fonction du scanner préopératoire, ainsi que du guide.

Le greffon est ensuite placé sur la glène native pour évaluer la conformité, la correspondance de taille et l'angle par rapport à la surface articulaire à l'aide du guide-doigt. Une fois les positions du greffon et de la glène acceptables, deux ou trois broches sont placées pour sécuriser provisoirement le greffon. Des précautions doivent être prises pour s'assurer qu'il n'y a pas d'espace au niveau de la surface articulaire de la glène (Figure 6). Un foret de 2,5 mm est utilisé pour créer les trous de vis glénoïdiens au niveau du trou de greffe pré-percé. Après cela, deux vis de 3,75 mm entièrement filetées, non canulées, chacune avec une rondelle de suture, du titane avec du fil de fibre #2 et une aiguille courbe (Arthrex), chargées d'une suture à haute résistance, sont insérées à travers le greffon et dans la glène ( Figure 7). Ensuite, la position, le mouvement et la stabilité du greffon sont évalués avant la fermeture capsulaire. La scission SSc est réparée avec une technique standard utilisant des sutures non résorbables à haute résistance.

Les radiographies préopératoires et postopératoires d'un patient présentant une instabilité récurrente de l'épaule après la procédure de Latarjet et ayant subi une reconstruction anatomique glénoïdienne ouverte à l'aide d'un DTA frais sont présentées (Figures 8 et 9).

Conseil chirurgical : Des rondelles de suture préchargées sont utilisées pour réparer la capsule antérieure et le labrum au greffon osseux. De plus, des ancres de suture peuvent être utilisées sur la glène native, en particulier au niveau des marges inférieures à supérieures du greffon, pour faciliter la réparation capsulolabrique.

Les patients sont placés en écharpe pendant 4 à 6 semaines. Le protocole de rééducation est divisé en six phases. La première phase, qui commence dans les semaines 1 à 2, limite l'activation du biceps et encourage l'amplitude de mouvement passive (ROM) jusqu'à 120° de mouvement dans le plan scapulaire et la flexion vers l'avant, 30° de rotation externe à 0° d'abduction, et abduction à 90°. La deuxième phase, qui commence dans les semaines 2 à 4, introduit des exercices isométriques pour l'extension, la rotation externe et interne et l'abduction, ainsi que l'augmentation de la ROM passive à 150° de mouvement dans le plan scapulaire et la flexion avant, 45° d'externe rotation à 0° d'abduction, et abduction à 90°. La semaine 4 commence les exercices isométriques pour le deltoïde. La troisième phase, qui commence dans les semaines 6 à 12, introduit la ROM assistée active et augmente la ROM passive à 160° de mouvement dans le plan scapulaire et la flexion vers l'avant, 45° de rotation externe à 0° d'abduction et abduction à 140° . La quatrième phase, qui commence au cours des semaines 12 à 16, progresse vers une ROM active et des exercices de rotation interne et externe sont effectués. L'objectif principal de la cinquième phase est d'augmenter la force, ainsi que d'introduire la rotation externe et interne du câble à 90°, les pompes et les exercices de pliométrie. La phase finale, qui débute à ou après 16 semaines, permet le retour progressif du patient aux activités antérieures.